14.1. Régularité du séjour pour la protection maladie

La distinction entre Assurance maladie et AME/DSUV est régie par le principe général selon lequel le droit des ressortissants étrangers à la protection sociale est conditionné par la légalité de leur séjour au regard des règles de police de l’immigration. L’AME/DSUV est donc, par exception, un droit à caractère subsidiaire visant à « repêcher » les étrangers résidants, démunis, mais inéligibles à l’Assurance maladie faute de droit au séjour légal. La définition précise de cette frontière est parfois difficile à déterminer du fait de la complexité du droit de l’immigration, des évolutions des listes réglementaires de titres de séjour, de la variété des documents provisoires délivrés par les préfectures, et des pratiques des organismes sociaux. Un mécanisme de maintien des droits entre deux titres de séjour protège les titulaires de documents de courte durée.

La coexistence d’un double système Assurance maladie versus Aide médicale Etat impose d’identifier le statut administratif de l’étranger au moment de son « entrée dans le droit » (primo-demande de protection maladie) ou au moment du renouvellement des droits (changement de l’Assurance maladie vers AME ou l’inverse) :

• la personne étrangère qui remplit la condition de séjour légal mentionnée à l’article L160-1 du CSS (voir définition ci-après) est éligible à l’Assurance maladie, avec éventuelle Complémentaire-Santé-Solidaire (C2S) ;
• l’étranger qui réside en séjour irrégulier au regard de la définition donnée pour accéder à l’Assurance maladie est éligible subsidiairement à l’Aide médicale Etat (ou DSUV) si elle en remplit les autres conditions (résidence habituelle en France, ancienneté de présence ininterrompue en France de plus de 3 mois, ancienneté de séjour irrégulier de plus de 3 mois, faibles ressources) ;
• le tableau ci-dessous résume les différentes hypothèses et illustre les phases de transitions.

AME Aide médicale Etat
C2S Complémentaire-Santé-Solidaire
DSUV Dispositif soins urgents et vitaux
T0 : Date de 1ère demande d’une protection maladie
T1 : Date de changement de statut administratif : perte du droit au séjour légal (fin de validité du document de séjour [non-UE] ou du droit au séjour [UE/EEE/Suisse]), ou acquisition d’un droit au séjour légal (délivrance d’un document de séjour [non-UE] ou changement de situation [UE/EEE/Suisse])
T2 : Fin de la prolongation des droits à l’Assurance maladie (et Complémentaire-Santé-Solidaire) au bout de 6 mois minimum

Pour tous les ressortissants étrangers (toute nationalité, y compris les citoyens UE/EEE/Suisse), l’accès à l’Assurance maladie (et à la Complémentaire-Santé-Solidaire) est conditionnée à l’obligation de « régularité du séjour » en France. Attention : le terme « régulier » entendu par rapport au droit au séjour, ne désigne pas le fait d’être installé de façon durable et stable en France, cette dernière notion renvoyant au concept de « résidence habituelle ».

Pour les citoyens UE/EEE/Suisse, l’accès est également conditionné par l’existence d’un droit au séjour légal en France tel que défini par le droit UE, bien que ce droit ne se matérialise pas obligatoirement par un titre de séjour. Il n’y a donc pas de liste réglementaire de titres de séjour qui leur soit applicable. Les citoyens de ces pays, qui résideraient en France sans y avoir un droit au séjour légal, relèvent, à l’identique des ressortissants d’Etat tiers, de l’AME/DSUV. Sur le droit au séjour légal des citoyens UE/EEE/Suisse, voir en ligne Protection sociale selon le statut, Citoyens de l’UE et membres de leur famille, et voir la Note technique sur www.comede.org/outils : Accès aux droits sociaux et droit au séjour des citoyens de l’Union (UE) et des membres de leur famille. Sur la subsidiarité avec une éventuelle protection maladie (im)portée du pays de provenance, voir en ligne Protection maladie selon le statut, Bénéficiaires de droits dans un autre Etat.

Pour les ressortissants NON-UE (i.e. toute nationalité sauf UE/EEE/Suisse), un arrêté ministériel fixe une liste de titres de séjour, visas, et documents de séjour permettant l’accès à l’Assurance maladie et à la Complémentaire-Santé-Solidaire. Cette liste est complétée par des textes infra-réglementaires en provenance des ministères et des caisses nationales d’assurance maladie (dont la Cnam).

D’autres documents et titres de séjour peuvent également être acceptés. Deux instructions (Instruction ministérielle de la Direction de la sécurité sociale (DSS) du 15 janvier 2019 « Consignes relatives à la prise en charge par l’Assurance maladie et la CMU complémentaire de différentes catégories d’assurés, en raison de leur situation de précarité ou la détention de certains documents de séjour » ; Circulaire CNAM CIR-16/2019 du 9 juillet 2019 « Gestion de la régularité de séjour ») rappellent que la liste des documents figurant à l’arrêté du 10 mai 2017 n’est pas exhaustive, et préconisent d’accepter d’autres documents, notamment certains visas court-séjour et long-séjour.

Pour une analyse détaillée et mise à jour des différents documents de séjour, voir en ligne Régularité du séjour pour la protection maladie, partie 2, Liste de titres de séjour.

Le séjour irrégulier des étrangers s’entend au sens où la personne n’a pas le « bon » titre de séjour (ou le visa) pour accéder à l’Assurance maladie. Dans certains cas, le titre de séjour délivré n’est pas reconnu par la réglementation, car il ne figure pas sur la liste de l’arrêté ministériel du 10 mai 2017, ni dans les instructions complémentaires. Ces personnes (par exemple, un titulaire d’un visa D) risquent de se trouver simultanément « ni en séjour régulier » (inéligible à l’Assurance maladie), « ni en séjour irrégulier » (inéligible à l’AME/DSUV pour cause de « séjour régulier »). C’est ainsi que la discordance entre « séjour légal au sens de la police de l’immigration » et « séjour légal au sens de l’Assurance maladie » peut conduire certains étrangers en séjour régulier à être pénalisés du fait de la nature de leur document de séjour.

Le principe de « subsidiarité » entre sécurité sociale (Assurance maladie) et aide sociale (AME/DSUV) devrait pourtant conduire à une couverture de toute la population résidante en France. En cas d’anomalie pour une personne résidente (et financièrement démunie) dont le document de séjour ne serait pas tenu pour recevable par une caisse, il convient d’alerter la Direction de la sécurité sociale du Ministère, afin d’obtenir une dérogation (éligibilité à l’assurance maladie), ou une prise en charge subsidiaire au titre de l’AME/DSUV nonobstant son séjour légal au sens de la police de l’immigration. Pour un panorama des principales situations non-éligibles à l’Assurance maladie, voir en ligne Régularité du séjour pour la protection maladie, partie 4, Exceptions, et articulation avec la couverture complémentaire.

Durée du titre de séjour et durée des droits à l’Assurance maladie (et Complémentaire-Santé-Solidaire). Ce point pose des difficultés particulières notamment pour les titulaires de titre de séjour de courte durée. A la fin de validité d’un document de séjour, les droits à l’Assurance maladie (ainsi que les droits à la Complémentaire-Santé-Solidaire) ne sont jamais interrompus à compter de la date même de fin de validité du droit au séjour : il existe un mécanisme de prolongation des droits (six mois minimum) appelé parfois « maintien des droits ». Ce mécanisme de « lissage des droits » permet :

1. qu’un titre de séjour de (très) courte durée conduise à une durée initiale d’ouverture des droits incompressible d’au moins 6 mois (durée du titre de séjour + 6 mois) ;
2. qu’une période de séjour irrégulier de 6 mois (entre deux titres de séjour) ne conduise pas à une remise en cause (ni immédiate, ni a posteriori) des droits à l’Assurance maladie durant cette période.

Voir les développements dans l’article en ligne Régularité du séjour pour la protection maladie, partie 3, Durée des droits et procédure de clôture.

La cessation des droits (base et complémentaire) à la fin de la validité du titre de séjour. Les droits à l’Assurance maladie (et à la Complémentaire-Santé-Solidaire) ne sont jamais interrompus le jour même de la fin du titre de séjour (pour raison de séjour irrégulier). A la date de fin du titre de séjour s’ouvre une période de prolongation des droits de six mois minimum (à compter du 1^er jour de séjour irrégulier), période éventuellement augmentée de la durée de la procédure contradictoire de 45 jours (maximum) prévue par l’article R114‑10‑1 du code de la sécurité sociale. A un moment donné, la caisse est donc tenue de notifier officiellement par écrit à l’(ex-)assuré une décision fixant une date de fin des droits. Si un nouveau document de séjour réglementaire était produit avant cette date de clôture, les droits à l’Assurance maladie seraient (re)prolongés jusqu’à la date de fin de validité du nouveau document de séjour augmentée d’une nouvelle période de prolongation des droits de 6 mois. Voir les développements dans l’article en ligne Régularité du séjour pour la protection maladie, partie 3, durée des droits et procédure de clôture.

Le passage vers l’AME de l’(ex-)assuré social. A l’issue de la procédure officielle de fermeture des droits par la caisse, l’étranger résidant en France et démuni (sur la condition de ressources en AME et le cas les personnes dépassant le plafond de ressources, voir en ligne Aide médicale Etat), relève de l’AME (puisque qu’à l’issue de la période de prolongation des droits à l’Assurance maladie, il remplit, par définition, la durée d’ancienneté de présence en France de 3 mois, et la durée d’ancienneté de séjour irrégulier de 3 mois). Il lui appartient de faire lui-même la demande (auprès de sa caisse d’assurance maladie), aucun mécanisme ne prévoyant une étude ou un transfert des droits d’un système à l’autre.

Les fondements textuels : voir l’article en ligne Régularité du séjour pour la protection maladie, partie 4, Exceptions et articulation avec la couverture complémentaire.